標準迷宮Ⅳ手術治療房顫近遠期療效好，但做好手術需熟悉冠脈解剖走行進而避免相關併發症，而現有解剖學教材對冠脈走行與房室環的精確位置關係的闡述卻不足。

中國醫學科學院阜外醫院樊紅光、阜外醫院深圳醫院高進等對接受心臟移植的16例患者的心臟進行了解剖，並觀察了與標準迷宮Ⅳ手術相關的冠脈走行、與房室環的毗鄰關係以及房室結動脈和竇房結動脈的走行。

研究者發現，冠狀動脈在房室溝走行時，與房室環之間的空間毗鄰關係是有規律可循的。

研究者指出，充分認識並掌握這些規律，可有效避免迷宮Ⅳ手術中消融線路損傷冠狀動脈，提高手術的安全性，防止術後併發症的發生。

研究主要發現如下：

（1）房室結動脈源自右冠主幹，走行於三尖瓣隔側瓣環與冠狀靜脈竇右心房開口之間，走向房室結。

（2）竇房結動脈如自右冠發出，經常會走行於右心耳與三尖瓣瓣環之間。如果竇房結動脈源自左冠狀動脈，則經常會走行於主動脈根部後方的左心房頂處。

注：3A：房室結動脈起源於右冠，沿冠狀竇開口與三尖瓣隔瓣環（藍色虛線）間肌肉內走行滋養房室結；3B：竇房結動脈起源於右冠，沿右心耳與三尖瓣瓣環間走行，走向上腔靜脈；3C：竇房結動脈起源於左迴旋支，於主動脈下方，沿左心房頂向右側上腔靜脈後方走行。右冠：右冠狀動脈；左冠：左冠狀動脈

房室結動脈及竇房結動脈走行

（3）右冠沿三尖瓣瓣環走行時，沿三尖瓣前葉瓣環處時多數走行三尖瓣瓣環的心房側，至後葉瓣環處時平三尖瓣瓣環水平。

注：4A~4C：右冠沿三尖瓣瓣環（藍色虛線）走行，在 R1、R2 區走行於瓣環的心房側，至後葉瓣環處時平三尖瓣瓣環水平。R1：右心耳；R2：右心耳與前後葉交界的中點；R3：前後葉交界處；右冠：右冠狀動脈

右冠狀動脈沿三尖瓣區走行解剖

（4）左迴旋支沿二尖瓣瓣環水平走行時，在 L1 區時多走行於二尖瓣瓣環的心房側，二尖瓣的 L2 區瓣環為無血管區，L3 區瓣環有右冠來源的分支血管，但與瓣環的走行關係變異較大。

注：5A~5C：左迴旋支沿二尖瓣後瓣（藍色虛線）水平走行時，在 L1 區時多走行於二尖瓣瓣環的心房側，L2 區瓣環為無血管區，L3 區瓣環有右冠狀動脈來源的分支血管。L1：P1 區的中點；L2：P2 區的中點；L3：P3 區的中點

左迴旋支沿二尖瓣區走行解剖

研究者指出，為避免消融線與三尖瓣瓣環間的電學間隙殘留以及右冠損傷，可充分遊離右冠，使雙極鉗在右冠下完成房間溝到三尖瓣瓣環的消融線，這可能是最好的策略。

遊離右冠狀動脈，雙極鉗在右冠狀動脈下完成房間溝到三尖瓣瓣環的消融

研究還觀察到，二尖瓣瓣環 P1 區附近有左迴旋支走行，且位於二尖瓣瓣環的左心房側，因此在行左心房消融時，較易為射頻消融鉗損傷，應注意避免損傷。

而P2區瓣環附近則較少有冠脈血管走行，較為安全。P3區瓣環附近可能會有來自右冠的左心室後支走行，與瓣環的毗鄰關係不確定，在該區消融時，同樣存在一定風險。術前行冠脈CT 或造影進行冠脈評估至關重要。

竇房結動脈起源於右冠主幹時，進行右心耳消融時，應避免右心耳尖與三尖瓣瓣環間的消融，以免損傷竇房結動脈。當起源於左冠脈時，通常走行於左心房頂，在進行左心房頂消融時要注意避免損傷該血管。

當行上腔靜脈消融線時，應注意觀察竇房結動脈是否走行於上腔靜脈後方，避免損傷。

許多術者在進行三尖瓣瓣環處消融時，選擇行下腔靜脈三尖瓣峽部消融，但若消融過於接近冠脈靜脈竇開口，可能會損傷房室結動脈，造成房室阻滯的風險。

而有些術者用射頻鉗鉗夾冠脈靜脈竇與三尖瓣隔側瓣間的組織進行消融，而這引起房室阻滯的概率極大。

研究者強調，右心房的消融術式應儘量按照標準迷宮Ⅳ的徑線進行，自行改良消融徑線應當慎重。

高進，宋辰，陳楓傑，等. 外科心房顫動射頻消融迷宮Ⅳ手術相關的冠狀動脈解剖學研究. 中國循環雜誌, 2022, 37: 1138-1143. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.11.010. 【】